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Comment fonctionne généralement un processus de psychothérapie psychodynamique-analytique? Et À quelles formes souffrances ou motifs de consultation tout cela peut s'adresser?

Séances préalables et/ou thérapie de soutien

D’abord, il y a des séances préalables, qui peuvent durer de quelques séances à plusieurs mois. Elles sont d’une durée fixe de 45 minutes. Celles-ci font en soi partie de la psychothérapie sans toutefois être au cœur du processus. Ces séances permettent à la personne qui consulte de commencer à créer un lien avec le psychothérapeute, à verbaliser son motif de consultation et ses attentes, puis à élaborer mutuellement un accord sur les modalités de la psychothérapie en fonction des éléments évalués lors de ces premières rencontres. En soi, c’est parfois une période charnière vers un processus plus poussé de psychothérapie, bien qu’il arrive que ces rencontres puissent tenir lieu de rencontres de soutien. Lorsque ces rencontres préalables se prolongent sans laisser place à un processus plus engagé de psychothérapie, ce qui arrive surtout dans les situations où les séances se font de façon espacée ou sporadiquement s’il s’agit là d’une préférence de la personne qui consulte, nous pouvons appeler ça une thérapie de soutien. Il arrive parfois que ces séances de soutien soit suffisantes pour dénouer quelque chose, en particulier lorsque la souffrance amenant à consulter est légère à modérée et qu’elle ne s’est pas encore chronicisée.


La thérapie de soutien peut généralement être indiquée et suffisante pour les formes de souffrance suivantes :

  • -Anxiété liée à une situation identifiable et provisoire
  • -Deuil ou dépression réactionnelle légère
  • -Épuisement professionnel, troubles d'adaptation et retour au travail
  • -Quête de soi, questionnements identitaires, existentiels et spirituels
  • -Transitions et évènements de vie


Par la suite, si certaines conditions sont réunies (notamment un engagement continu à un rythme hebdomadaire), il peut se mettre en place plusieurs formes de psychothérapie au fil du temps, formes que nous prendrons le temps de clarifier.


L'approche psychodynamique-analytique dans ses différentes formes et orientations

En premier lieu, comme nous avons parlé d’approche psychodynamique-analytique, nous allons attirer notre attention sur le terme ‘psychodynamique’. Celui-ci renvoie à une vision plus pragmatique et ‘relationnelle’ à l’intérieur de la grande sphère des approches dites psychodynamique-analytique ; cette perspective étant assez courante en Amérique du Nord et en Angleterre, par exemple. Quant au terme ‘analytique’, et plus précisément le terme ‘psychanalytique’, il renvoie à des formes de psychothérapie qui sont majoritairement inspirées de courants issus de France et d’Amérique du Sud. À l’intérieur du grand champ des psychothérapies dites ‘psychodynamique-analytique’, ce terme renvoie à une culture psychothérapeutique très différente de celle que nous retrouvons chez les anglo-saxons et en Amérique du Nord. Dans le champ psychothérapeutique, le terme ‘psychanalytique’ se divise en deux aspects : La psychanalyse et les psychothérapies d’inspiration psychanalytique. Nous verrons alors les trois formes de psychothérapie qui peuvent se déployer, l’une étant issue du monde américain et anglo-saxon, les deux autres formes étant issues de France et d’Amérique du Sud. 


La psychothérapie relationnelle dite 'psychodynamique'

Cette forme de psychothérapie se déroule en face-à-face et s’avère d’emblée plus pragmatique. Son champ d’action se focalise sur les relations à autrui, le conscient et le préconscient, puis dans une certaine mesure l’inconscient en tant qu’il se joue dans les relations avec l'entourage. Elle est susceptible d’être indiquée pour les personnes vivant dans leur vie des enjeux relationnels récurrents, ou encore des symptômes d’ordre relationnel (ex : anxiété sociale, dépressions réactionnelles consécutives à des enjeux d’attachement, enjeux d’estime de soi en relation, etc). Après qu’une relation thérapeutique se soit installée et à condition que des enjeux relationnels significatifs aient pu avoir l’occasion de se rejouer entre le psychothérapeute et le client, la relation thérapeutique peut devenir un laboratoire d’exploration et de réparation des enjeux relationnels significatifs. Un tel travail implique un dialogue constant sur ce qui se joue dans l’ici-et-maintenant entre la personne qui consulte et le thérapeute, et ce en lien avec ce qui se joue dans les relations quotidiennes et ce qui a pu se jouer au cours de l’histoire relationnelle. Pour se déployer, cette forme de psychothérapie dépend entièrement de la présence de répétitions relationnelles marquées et significatives à l’intérieur même de la psychothérapie. Les séances durent 45 minutes. Un tel processus nécessite un rythme soutenu au préalable ainsi que durant le suivi, mais il est généralement possible, si les conditions sont réunies, de déployer cette forme de psychothérapie pour des processus plus courts (parfois moins d’un an, si les enjeux relationnels ne sont pas trop importants). Tout le contraire de la psychanalyse ou de la psychothérapie d’inspiration psychanalytique, qui nécessitent que s’installent un processus à fréquence soutenue, et ce durant généralement plusieurs années. Par contre, la psychothérapie relationnelle de type psychodynamique est plus limitée dans ses effets sur les symptômes ou souffrances qui n’ont pas de racine relationnelle manifeste. D’où la pertinence de la psychanalyse ou de la psychothérapie d’inspiration psychanalytique, qui permettent d’adresser un spectre plus large de formes de souffrance.   


La psychothérapie psychodynamique relationnelle est généralement indiquée pour des souffrances telles que : 

  • -Anxiété ou dépression en lien clair avec la sphère relationnelle
  • -Deuil
  • -Difficultés d'affirmation et de régulation émotionnelle
  • -Enjeux relationnels récurrents
  • -Estime de soi, honte
  • -Questionnements identitaires
  • -Traumatismes relationnels
  • -Troubles de la personnalité ou de l'attachement

La psychanalyse, dite 'cure-type'
Cette forme particulière de psychothérapie renvoie à la prémisse que les symptômes, souffrances ou répétitions d’une personne sont issues de l’expression d’un impossible-à-dire, de quelque chose qui est devenu énigmatique en soi et qui échappe à la personne, mais qui demeure tout de même déchiffrable à partir du dispositif d’exploration de l’inconscient qu’on appelle la psychanalyse. Cette méthode particulière va venir explorer les conflits intrapsychiques et suppose qu’un nombre importants de paramètres soit alignés, notamment le fait de consulter en présentiel puis à un rythme soutenu. Avant d’accéder à cette méthode, quelque chose doit aussi s’être préalablement quelque peu transformé dans le psychisme de la personne et sa vision du monde lors des premiers entretiens, qui peuvent se dérouler sur un laps de temps plus ou moins long. Cette méthode nécessite ainsi que le processus ait évolué d’une manière qui soit favorable au dispositif, et la déployer suppose l’absence de contre-indications, qui peuvent être nombreuses. En effet, une étude a déjà nommé qu’à Montréal, moins de 10% des clients qui consultent un praticien pouvant faire une psychanalyse au sens strict se retrouvent effectivement dans ce dispositif. Lorsque la psychanalyse s’installe, cela suppose que le client soit prêt, qu’il ait franchi une étape, et que la psychanalyse soit indiquée pour ses particularités. Il peut ensuite y avoir passage du dispositif face-à-face au dispositif divan-fauteuil et de longs moments de silence de la part de l’analyste, toujours dans le souci de mettre en place les conditions nécessaires à l’exploration de l’inconscient et de ce qui ‘échappe’ à la conscience dans le discours déployé. Les séances de psychanalyse peuvent parfois durer 45 minutes et être à un rythme hebdomadaire, mais il est parfois utile de les raccourcir à 30 minutes, voire même un temps plus court, et de les proposer d’une manière plus fréquente : (ex : bihebdomadaire). Il peut arriver, dans certaines psychanalyses avancées, que certaines séances soient à durée variable, celles-ci gagnant à s’arrêter rapidement sur un mot issu d’une association pour permettre que quelque chose puisse perlaborer hors-séance.

La psychanalyse peut souvent s'avérer indiquée pour des souffrances telles que :

  •      -Anxiété sociale
  •      -Culpabilité récurrente
  •      -Dépression
  •      -Deuil
  •      -Difficulté à s'affirmer 
  •      -Dysfonctions sexuelles
  •      -Épuisements professionnels à répétition dans des milieux différents
  •      -Manque d'estime de soi, honte
  •      -Phobies
  •      -Problèmes relationnels récurrents
  •      -Quête de soi, questionnements identitaires, existentiels ou spirituels
  •      -Traumatismes divers dans l'enfance
  •      -Troubles anxieux et crises de panique 
  •      -Troubles de l'alimentation d'intensité légère
  •      -Troubles de l'attachement
  •      -Troubles dissociatifs ou sensoriels épisodiques et légers
  •      -Troubles obsessionnels-compulsifs et indécision

La psychothérapie d'inspiration psychanalytique
La psychothérapie d’inspiration psychanalytique suppose un appui sur les connaissances issues de la psychanalyse pour guider le processus, mais le dispositif, qui se fait en face-à-face et qui ne travaille pas avec l’association libre et le déchiffrage de l’inconscient, s’adapte à un spectre plus large de clientèles et de formes de souffrance. Car il arrive très souvent, en effet, que la souffrance vécue ne soit pas issue d'un inconscient à déchiffrer. Ce processus s’installe certes avec la nécessité préalable d’un rythme soutenu, mais peut se déployer dans des cas où la psychanalyse dite ‘classique’ n’est pas indiquée compte tenu de certaines particularités chez la personne qui consulte. Cette forme de psychothérapie a aussi la particularité d’être plus englobante que la psychothérapie relationnelle de type psychodynamique, adressant à la fois les aspects relationnels qui se rejouent, ainsi que les dynamiques symptomatiques tant au niveau corporel que sur le plan du rapport à la pensée, en passant par l’image de soi. Contrairement à la psychanalyse ou à la psychothérapie psychodynamique relationnelle qui sont toutes deux des psychothérapies par la parole, la psychothérapie d’inspiration psychanalytique peut parfois s’appuyer sur d’autres médiums, même si elle demeure en bonne partie une thérapie par la parole. Ce type de psychothérapie implique des séances d’une durée fixe, le plus souvent de 45 minutes, mais parfois 30 minutes en phase avancée.  

La psychothérapie d'inspiration psychanalytique, dans son format ajusté aux problématiques de la personne qui consulte, peut souvent s'avérer pertinente pour accompagner des souffrances telles que :

  •      -Addictions et dépendances relativement contrôlées
  •      -Anxiété sociale
  •      -Culpabilité récurrente
  •      -Dépression 
  •      -Deuil
  •      -Difficultés de régulation affective
  •      -Difficulté à s'affirmer
  •      -Dysfonctions sexuelles
  •      -Épuisements professionnels récurrents
  •      -Manque d'estime de soi, honte
  •      -Idées suicidaires passagères ou récurrentes
  •      -Maniaco-dépression stabilisée
  •      -Phobies
  •      -Problèmes relationnels récurrents
  •      -Quête de soi, questionnements identitaires, existentiels ou spirituels
  •      -Symptômes d'ordre psychosomatique attestés par un médecin
  •      -Traumatismes complexes ou traumatismes divers dans l'enfance
  •      -Troubles anxieux et crises de panique
  •      -Troubles de l'alimentation d'intensité légère à modérée, mais stabilisés
  •      -Troubles de l'attachement
  •      -Troubles de l'humeur récurrents
  •      -Troubles de la personnalité
  •      -Troubles de l'image corporelle
  •      -Troubles dissociatifs ou sensoriels lourds ou chroniques
  •      -Troubles du spectre de l'autisme léger sans déficience intellectuelle
  •      -Troubles mentaux sévères et persistants
  •      -Troubles obsessionnels-compulsifs et indécision
  •      -Troubles psychotiques stabilisés

Quelles sont les différences et similitudes entre un psychothérapeute et un psychologue?

 Au Québec, le titre « psychothérapeute » est réservé par l’Office des professions et peut être utilisé par l’ensemble des professionnels habiletés à la pratique légale de la psychothérapie, soit les médecins, les psychologues et les autres types de professionnels qui sont détenteurs d’un permis de psychothérapeute émis par l’Ordre des psychologues du Québec.

  

Les psychologues ne pratiquent pas tous la psychothérapie. Quelqu'un peut avoir le titre de psychologue et travailler comme chercheur, comme enseignant, en psychologie du travail ou en ressources humaines. On peut donc dire que le psychologue qui exerce la psychothérapie est un psychologue qui est également psychothérapeute.

 

En plus de leur formation théorique et clinique dans leur champ d'expertise initial nécessitant au minimum une maîtrise universitaire, tous les professionnels détenteurs d'un permis de psychothérapeute ont suivi un parcours académique et de stage clinique relié à l'exercice de la psychothérapie qui totalise un minimum de 1365 heures. Ils ont également les mêmes exigences de formation continue que les psychologues qui pratiquent la psychothérapie.

 

Outre la psychothérapie, il y a des actes réservés aux psychologues et des actes réservés partagés avec d'autres professionnels, les deux principaux pour les professionnels en pratique privée étant : 

-Le diagnostic psychologique ou évaluation des troubles mentaux (acte réservé accessible d'emblée aux médecins et aux psychologues, et acte réservé accessible moyennant une formation supplémentaire pour certains conseillers d'orientation, infirmiers ou sexologues. 

-Le diagnostic neuropsychologique (acte réservé accessible d'emblée aux médecins ou acte réservé accessible moyennant une formation supplémentaire pour certains psychologues). 


Les autres actes réservés pouvant amener des différences opérationnelles entre les titres ont surtout à voir avec l'expertise psycho-légale, l'expertise en gardes d'enfants et droits d'accès, les expertises en milieu d'éducation, ainsi que certaines activités réservées liées à l'exercice en institution psychiatrique. 


Dans le rapport d’impôt, il est possible de déduire comme frais médicaux (aux deux paliers de gouvernement) à la fois les soins fournis par les psychologues et ceux fournis par les psychothérapeutes. Néanmoins, certaines assurances collectives ne couvrent pas forcément les services offerts par ces deux titres, d’où l’importance de bien regarder les types de professionnels couverts par votre contrat. 


Dave Bouchard, c.o. et psychothérapeute

27 août 2024

Comment l'approche psychanalytique conçoit-elle les symptômes psychiques?

La psychanalyse se distingue des approches courantes en psychothérapie par sa conceptualisation particulière des symptômes, autant dans leur signification que dans leur traitement. Alors que les méthodes les plus courantes cherchent souvent à atténuer et éliminer les symptômes observables, la psychanalyse adopte une perspective profonde et complexe qui tient compte de la globalité de la psyché de l’individu, en accordant une place particulière aux dimensions inconscientes qui échappent à la personne. Les psychothérapies les plus courantes considèrent majoritairement les symptômes comme des manifestations observables et quantifiables, regroupés selon des similitudes. Les traitements, qu’ils soient psychothérapeutiques ou pharmacologiques, sont ensuite recommandés en fonction de ces regroupements de symptômes. Cette perspective prônée par les psychothérapies les plus courantes conduit à la spécialisation des praticiens en santé mentale dans l’accompagnement de troubles spécifiques, ou dans la création d’unités spécialisées sur une expertise axée sur un symptôme. 

La psychanalyse, quant à elle, considère les symptômes comme des métaphores exprimant par une autre voie des aspects du psychisme dont l’accès par la voie du langage est complètement barré et inaccessible en raison d’une censure, tant au niveau de la pensée qu’au niveau du discours. Ainsi, pour la psychanalyse, le symptôme est perçu comme une expression déviée de ce qui n’a pas pu trouver des mots pour se dire à travers le langage commun et courant de la société. Cette expression s’est faite par le biais d’une métaphore que constitue le symptôme. 

Contrairement aux approches psychothérapeutiques courantes, la psychanalyse ne prône pas la spécialisation de ses praticiens dans le traitement de diagnostics spécifiques, car elle met de l’avant la prémisse que chaque symptôme est une métaphore provenant d’une langue personnelle et singulière, hors-langage commun, langage dont l’analysant n’a plus accès au code puisqu’il est lui-même inconscient, bien qu’il puisse le retrouver par soi-même par le biais d’une cure psychanalytique. Qui plus est, il y a chez chacun des aspects qui demeurent dans la psyché et qui ne trouvent pas la voie du langage commun, que ce soit dans la pensée ou dans la parole. Ils s’expriment alors en fonction d’un langage crypté qui est unique à chaque être humain, et seule la personne elle-même peut en retrouver les clés perdues pour débloquer une façon plus saine d’exprimer ce qui ne s’exprimait jusque-là que par le symptôme, faute d’autres voies possibles. La dimension codée et chiffrée du symptôme, à la manière d’un rêve, rend rapidement celui-ci incompréhensible pour la personne. Contrairement aux métaphores basées sur un langage commun sur lequel on peut s’appuyer pour une compréhension collective, le symptôme échappe à cette facilité d’interprétation en raison de sa nature cryptée. Cette conception est semblable aux hiéroglyphes égyptiens, dont le déchiffrage a bloqué tant et aussi longtemps qu’on a cherché à comprendre la signification de chaque signe de façon isolée plutôt que de chercher à comprendre ce langage dans sa globalité. Il en est de même pour l’inconscient et sa voie d’expression qu’est le symptôme.

Si la psychanalyse reconnaît l'existence et la pertinence d'une phénoménologie des symptômes observables, elle considère que leur compréhension demeure énigmatique en raison de l'aspect inconscient du processus de langage singulier. Contrairement à d'autres approches qui cherchent à traduire mot à mot les symptômes observables, la psychanalyse ne se contente pas de décoder les manifestations extérieures, mais cherche plutôt à comprendre le symptôme dans sa totalité, en le considérant comme un résultat énigmatique du processus de langage inconscient.

En psychanalyse, la lecture du symptôme est complexe, car le psychanalyste ne connaît pas le code de déchiffrage de l’inconscient individuel de la personne, mais plutôt les lois de l'inconscient chez l’humain Le but de la psychanalyse est alors de permettre à la personne de déchiffrer son propre code inconscient, de retrouver dans sa parole la clé qui ouvre la compréhension de son symptôme. L'analyste ne détient pas le code, mais il guide le processus de découverte de l'inconscient.

Mais pour la psychanalyse, le symptôme n'est pas simplement une parole cryptée, mais aussi un déploiement nocif et souffrant émanant de quelque chose qui est inscrit dans la psyché de chaque être humain. Cette inscription constitue une marque qui reste indélébile et sert à effectuer un nouage dans la psyché de chacun, permettant au sujet de tenir dans l'existence. Le symptôme, souvent plus nécessaire qu'on ne le pense, est considéré comme quelque chose avec lequel il faut composer. La psychanalyse vise donc à amener la personne à reconnaître cette nécessité tout en cherchant à atténuer la dimension pathologique du symptôme. Ce travail d’atténuation du symptôme se fait d’ailleurs sur le long terme, car de nombreuses résistances sont à l’œuvre.

La psychanalyse cherche donc à amener l’analysant à ‘savoir y faire avec son symptôme’ mais elle le fait à un rythme humble et modeste, car soucieuse de la part d’indispensable derrière chaque symptôme malgré la facette intolérable qui y est rattachée. La psychanalyse ne vise pas à éradiquer entièrement le symptôme, mais plutôt à le transformer en nouage qui solidifie la personne dans son existence, et ce, en libérant la part de satisfaction qui y est attachée. Cette notion de ‘savoir y faire avec son symptôme’ ne signifie pas qu’il faut s’y résigner ou l’accepter passivement, ni renoncer à aller mieux. Il s'agit plutôt d’amener la personne à reconnaître le symptôme comme faisant partie intégrante de son individualité, en tentant de s’entendre avec celui-ci et lui faire une place d’expression pour le message qu’il veut transmettre. Il est d’ailleurs courant que l’écoute de ce message peut s’avérer elle-même éclairant dans la façon de trouver son propre savoir y faire avec le symptôme.

Le rôle du psychanalyste est d'aider le patient à découvrir et déchiffrer ce code afin que le symptôme puisse être transformé en parole, c’est-à-dire par un discours qui permet de faire lien social. Le fait de mettre en mots constitue une modalité parmi tant d’autres de ces discours, qui peuvent se faire par le moyen de nombreuses expressions artistiques. La psychanalyse vise à rendre le symptôme caduque en permettant à la personne de l’exprimer par une voie qui fait lien social.

En conclusion, la psychanalyse encourage le patient à explorer son inconscient, à reconnaître le symptôme comme une expression personnelle et singulière, et à trouver des moyens de vivre avec tout en cherchant à transformer le symptôme en un autre mode d’expression moins souffrant.


Dave Bouchard, c.o. et psychothérapeute

12 février 2024